Pharmakogenetische Tests werden seit einiger Zeit auch in Apotheken verkauft. Doch welche Evidenz steckt tatsächlich dahinter und profitiert der Patient davon? Diesen Fragen will die neue Serie auf meinem Blog nachgehen. Für einige wichtige Tests werfe ich einen kritischen Blick in die Literatur. Doch los geht es in diesem 1. Teil mit der Frage: Was ist eigentlich Pharmakogenetik und wie kann man auf die Idee kommen, dass sie möglicherweise doch nicht alles hält, was sie verspricht?
Pharmakogenetik ist die Wissenschaft, die sich damit beschäftigt, wie die genetische Ausstattung eines Menschen die Wirkung von Arzneimitteln beeinflusst. So ist es etwa bekannt, dass die Aktivität von metabolisierenden Enzymen (etwa CYP) durch genetische Veränderungen (Polymorphismen) bei einzelnen Menschen höher oder niedriger sein kann als bei anderen. Im Idealfall sollten detaillierte Untersuchungen zur Pharmakogenetik dazu führen, dass man das Risiko für Nebenwirkungen verringern kann, leichter die passende Dosis findet und vorhersagen kann, ob ein Patient auf ein Arzneimittel überhaupt anspricht. Solche vermeintlichen Vorteile verspricht der Begriff der "stratifizierenden Pharmakotherapie".
Warum jetzt so kritisch? Aus Untersuchungen weiß man, dass beispielsweise der Abbau des Zytostatikums Irinotecan zwar bei bestimmten Polymorphismen zu einer erhöhten Toxizität führen kann - das spielt allerdings in der Praxis nur eine Rolle, wenn das Krebsmittel in sehr hohen Dosierungen verabreicht wird. In niedrigen Dosierungen sind die pharmakogenetischen Varianten dagegen irrelevant für die Verträglichkeit des Mittels. Auch bei dem Antiarrhythmikum Vernakalant sind für das wichtigste abbauende Enzym Polymorphismen bekannt - doch sucht sich der Körper bei Patienten mit langsamer Metabolisierung über dieses Enzym offensichtlich alternative Abbauwege, so dass sich die Ausscheidungsgeschwindigkeit kaum unterscheidet.
Diese Beispiele machen deutlich, dass ein Unterschied in biologischen Mechanismen noch lange nicht dazu führt, dass auch im gesamten Organismus unterschiedliche Effekte entstehen. Deshalb fordern Experten, dass pharmakogenetische Aspekte in klinischen Studien untersucht werden müssen - und zwar prospektiv. Viele der bisherigen Erkenntnisse sind jedoch nur retrospektiv aus Studien abgeleitet worden, so dass man nicht ausschließen kann, dass möglicherweise andere Faktoren das Ergebnis verzerrt haben könnten. Schließlich ist auch zu bedenken, dass nicht nur pharmakogenetische Faktoren über Erfolg und Verträglichkeit einer Pharmakotherapie entscheiden. Unter Umständen spielen Therapietreue, Wechselwirkungen oder Störungen der Funktion von Leber oder Niere sogar eine wesentlich größere Rolle.
Für einige wenige Arzneistoffe ist jedoch bereits valide nachgewiesen, dass pharmakogenetische Parameter tatsächlich klinisch bedeutsam sind. Dazu gehört etwa das Vorhandensein des HLA-B*1502-Allels bei Patienten mit han-chinesischer oder thailändischer Abstammung - wird bei ihnen Carbamazepin eingesetzt, drohen schwere Hautreaktionen. Auch für einige Krebsmittel ist ein pharmakogenetischer Test vorgeschrieben: So dürfen etwa Dasatinib oder Imatinib bei bestimmten Leukämie-Formen nur verordnet werden, wenn bei dem Patienten das sogenannte "Philadelphia-Chromosom" nachgewiesen werden konnte.
Dass die Berücksichtigung von pharmakogenetischen Informationen jedoch auch ohne klinischen Vorteil sein kann, zeigt der nächste Teil der Serie am Beispiel Warfarin.
Pharmakogenetik ist die Wissenschaft, die sich damit beschäftigt, wie die genetische Ausstattung eines Menschen die Wirkung von Arzneimitteln beeinflusst. So ist es etwa bekannt, dass die Aktivität von metabolisierenden Enzymen (etwa CYP) durch genetische Veränderungen (Polymorphismen) bei einzelnen Menschen höher oder niedriger sein kann als bei anderen. Im Idealfall sollten detaillierte Untersuchungen zur Pharmakogenetik dazu führen, dass man das Risiko für Nebenwirkungen verringern kann, leichter die passende Dosis findet und vorhersagen kann, ob ein Patient auf ein Arzneimittel überhaupt anspricht. Solche vermeintlichen Vorteile verspricht der Begriff der "stratifizierenden Pharmakotherapie". Warum jetzt so kritisch? Aus Untersuchungen weiß man, dass beispielsweise der Abbau des Zytostatikums Irinotecan zwar bei bestimmten Polymorphismen zu einer erhöhten Toxizität führen kann - das spielt allerdings in der Praxis nur eine Rolle, wenn das Krebsmittel in sehr hohen Dosierungen verabreicht wird. In niedrigen Dosierungen sind die pharmakogenetischen Varianten dagegen irrelevant für die Verträglichkeit des Mittels. Auch bei dem Antiarrhythmikum Vernakalant sind für das wichtigste abbauende Enzym Polymorphismen bekannt - doch sucht sich der Körper bei Patienten mit langsamer Metabolisierung über dieses Enzym offensichtlich alternative Abbauwege, so dass sich die Ausscheidungsgeschwindigkeit kaum unterscheidet.
Diese Beispiele machen deutlich, dass ein Unterschied in biologischen Mechanismen noch lange nicht dazu führt, dass auch im gesamten Organismus unterschiedliche Effekte entstehen. Deshalb fordern Experten, dass pharmakogenetische Aspekte in klinischen Studien untersucht werden müssen - und zwar prospektiv. Viele der bisherigen Erkenntnisse sind jedoch nur retrospektiv aus Studien abgeleitet worden, so dass man nicht ausschließen kann, dass möglicherweise andere Faktoren das Ergebnis verzerrt haben könnten. Schließlich ist auch zu bedenken, dass nicht nur pharmakogenetische Faktoren über Erfolg und Verträglichkeit einer Pharmakotherapie entscheiden. Unter Umständen spielen Therapietreue, Wechselwirkungen oder Störungen der Funktion von Leber oder Niere sogar eine wesentlich größere Rolle.
Für einige wenige Arzneistoffe ist jedoch bereits valide nachgewiesen, dass pharmakogenetische Parameter tatsächlich klinisch bedeutsam sind. Dazu gehört etwa das Vorhandensein des HLA-B*1502-Allels bei Patienten mit han-chinesischer oder thailändischer Abstammung - wird bei ihnen Carbamazepin eingesetzt, drohen schwere Hautreaktionen. Auch für einige Krebsmittel ist ein pharmakogenetischer Test vorgeschrieben: So dürfen etwa Dasatinib oder Imatinib bei bestimmten Leukämie-Formen nur verordnet werden, wenn bei dem Patienten das sogenannte "Philadelphia-Chromosom" nachgewiesen werden konnte.
Dass die Berücksichtigung von pharmakogenetischen Informationen jedoch auch ohne klinischen Vorteil sein kann, zeigt der nächste Teil der Serie am Beispiel Warfarin.