Dienstag, 17. Januar 2017

Lesetipp: Noch mehr Evidenz für Überdiagnosen beim Mammografie-Screening

Dass Screenings auf Krebserkrankungen auch zu Überdiagnosen führen können, ist seit langem bekannt. Zu den besten Beispielen gehört das Mammografie-Screening als Früherkennungsuntersuchung auf Brustkrebs. Wie sich diese Erkenntnis langsam entwickelt hat, hat 2015 ein Artikel im BMJ beschrieben.

Die Schwierigkeit bei der Quantifizierung von Überdiagnosen besteht darin, dass man sie nicht direkt messen kann. Deshalb sind wir immer auf Schätzungen angewiesen. Über eine Analyse anhand von US-amerikanischen Daten, die im NEJM erschienen ist, habe ich vor einiger Zeit berichtet. Darin vergleichen die Autoren die Entwicklung bei der Größenverteilung der entdeckten Tumore vor und nach Einführung des Screenings.

Eine etwas anderen Methodik wählen die Autoren einer registerbasierten Kohortenstudie, die auf den Daten des dänischen Krebsregisters beruht und kürzlich in Annals of Internal Medicine erschienen ist. Dabei werden alle dänischen Frauen zwischen 35 und 85 Jahren berücksichtigt, bei denen zwischen 1980 und 2010 ein invasives Mammakarzinom diagnostiziert wurde. In Dänemark war das Mammografie-Screening über mehr als ein Jahrzehnt lediglich in einem kleinen Teil des Landes etabliert, so dass (im Gegensatz zur US-amerikanischen Analyse) jeweils zeitgenössische Kontrollen vorhanden sind.

Im 1. Ansatz vergleichen die Autoren die Entwicklung der Inzidenz von fortgeschrittenen und nicht-fortgeschrittenen Tumoren in den gescreenten und nicht-gescreenten Gebieten. Für alle gefundenen Veränderungen (inkl. DCIS) berechnen sie einen Anteil der Überdiagnosen von 24,4% (bezogen auf alle Diagnosen im Screening) bzw. von 14,7%, wenn man nur die invasiven Tumore betrachtet. Dieser Ansatz berücksichtigt eventuelle Veränderungen der Inzidenz, die nicht mit dem Screening zusammenhängen (etwa eine möglicherweise steigende Hintergrundinzidenz oder frühere Diagnosen aufgrund eines höheren Bewusstseins für Veränderungen der Brust).

Im 2. Ansatz dagegen analysieren die Autoren Trends in der Inzidenz in den gescreenten Altersgruppen verglichen mit jüngeren und älteren Frauen. Damit wollen sie den Einfluss regionaler Unterschiede berücksichtigen. Sie stellen fest, dass zwar mehr nicht-fortgeschrittene Tumore bei jüngeren Frauen entdeckt wurden, aber die Inzidenz fortgeschrittener Tumore bei älteren Frauen nicht kompensatorisch abnimmt. Diese Entwicklung hätte man feststellen müssen, wenn durch das Screening entdeckte Tumore frühzeitiger und besser hätten behandelt werden können. In dieser Berechnung liegt der Anteil der Überdiagnosen bei 48,3% (inkl. DCIS) bzw. 36,8% (nur invasive Tumore).

Trotz der unterschiedlichen Methodik kommen sich die dänische und die US-amerikanischen Schätzungen (die liegt bei etwa 30 %, bezogen auf alle im Screening entdeckten Tumore) sehr nahe.

Ann Intern Med. 2017, online 10.01.2017, doi: 10.7326/M16-0270


Montag, 9. Januar 2017

Lesetipp: Beschränkter Nutzen für Prä-Diabetes-Screening

Früh erkannt, früh gebannt - das kann auch manchmal ein Fehlschluss sein. Denn nicht immer haben Früherkennungsuntersuchungen einen Nutzen. Wie komplex diese Frage sein kann, zeigt ein aktueller systematischer Review zur Früherkennung eines Prä-Diabetes, der kürzlich im BMJ erschienen ist. Ein Autorenteam um Trisha Greenhalgh hat dazu Studien zu einer zweistufigen Fragestellung zusammengefasst: Wie gut identifizieren verschiedene Screening-Strategien (z.B. überschrittener Grenzwert für HbA1c oder Nüchternglucose im Vergleich zu einem oralen Glucosetoleranztest) Menschen mit leicht erhöhten Blutzuckerwerten? Und welchen Nutzen bringen Interventionen für die so identifizierten "Patienten"?

Eingeschlossen in die Übersichtsarbeit wurden 49 Studien zur diagnostischen Genauigkeit von Screening-Tests und 50 Studien zu Interventionen (davon lieferten aber nur 25 ausreichende Daten für die Meta-Analyse). Die diagnostischen Studien zeigten eine sehr niedrige Genauigkeit: Der HbA1c-Test war weder sensitiv noch spezifisch, der Nüchtern-Glucose-Test spezifisch, aber nicht sensitiv. Wieviele Menschen als "Prä-Diabetiker" identifiziert wurden, hängt auch stark von den jeweiligen Grenzwerten ab. Wendet man die niedrigeren Grenzwerte der American Diabetes Association statt der WHO-Grenzwerte an, verdoppelt sich die Prävalenz eines Prä-Diabetes.

Wie sieht es mit den Interventionen aus? Lebensstil-Interventionen zwischen sechs Monaten und zwei Jahren reduzierten das Risiko, einen manifesten Diabetes zu entwickeln, um 31 Prozent (NNT 33); bei einer Dauer von drei bis sechs Jahren um 37 Prozent (NNT 12). Beim Einsatz von Metformin lag die relative Risikoreduktion bei 26 Prozent (NNT 14). Die Qualität der Evidenz wurde aber als moderat bei den Metformin-Interventionen beurteilt, als niedrig bei den Lebensstil-Interventionen. Der Effektschätzer könnte also in Wirklichkeit auch deutlich abweichen. Noch bedeutsamer ist allerdings die hohe Abbruchrate in den Studien: Nur durchschnittlich 27 Prozent der Teilnehmer nahmen an der jeweiligen Intervention bis zum Ende teil.

Die Autoren kommen deshalb zu der Einschätzung, dass "screen and treat"-Programme nur bedingt hilfreich sind, um die Zunahme der Diabetes-Inzidenz zu reduzieren. Sie weisen deshalb darauf hin, dass ergänzend auch Public-Health-Initiativen erforscht werden sollten, die Risikofaktoren für die gesamte Population adressieren.

BMJ 2017;356:i6538


Dienstag, 3. Januar 2017

Seminare 2017

Lust auf evidenzbasierte Pharmazie? Dann gibt es auch in 2017 wieder die Gelegenheit, an einem meiner Seminare teilzunehmen:
Alle Veranstaltungen laufen über die jeweiligen Apothekerkammern, dort ist auch die Anmeldung möglich.

Sehen wir uns in Leipzig oder Berlin? 


    Freitag, 23. Dezember 2016

    Lesetipp: EbM-Manifesto

    Es ist nicht alles gut in der evidenzbasierten Medizin - in Wahrheit sind wir sogar sehr weit entfernt davon. Was vor einiger Zeit im BMJ als "a movement in crisis" beschrieben wurde, nimmt ein Team aus dem CEBM Oxford um Carl Heneghan jetzt nochmal auf und versucht, die Problembeschreibung und mögliche Lösungen weiterzuentwickeln. Das "EbM Manifesto" versteht sich als ein Dokument in der Entstehung und ist offen für Diskussion und Kritik.


    Freitag, 16. Dezember 2016

    Podcast-Magazin Evidenzbasierte Pharmazie im Dezember

    In der Rubrik „Evidenzbasierte Pharmazie in der Praxis“ gibt es wieder Hinweise zu verfügbaren evidenzbasierten Informationen, die sich besonders gut für die Beratung in der Selbstmedikation nutzen lassen. Neues gibt es bei medizin-transparent und im Patientenportal des IQWiG.In unserer Reihe zu systematischen Übersichtsarbeiten gibt es einen Einblick in das Thema Netzwerk-Metaanalysen. Und weitere interessante Neuigkeiten finden Sie im Blick „Über den Tellerrand“, dieses Mal wieder mit der Evidenz-Sprechstunde, einem Video zu Überdiagnosen und den Aufzeichnungen von Plenarvorträgen beim diesjährigen Cochrane Colloquium.




    Podcast als MP3 downloaden


    Links zu evidenzbasierten Informationen für die OTC-Beratung

    Links zu "Evidenzbasierte Pharmazie auf den Punkt" (systematische Reviews - Netzwerk-Metaanalysen)
    Links zu "Über den Tellerrand"




    Musik Ausschnitte aus „I dunno“ von grapes, unter CC BY 3.0 Creative Commons Lizenzvertrag Dieses Werk ist lizenziert unter einer Creative Commons Namensnennung - Nicht kommerziell - Keine Bearbeitungen 4.0 International Lizenz.



    Montag, 12. Dezember 2016

    Hörtipps zu Leitlinien und schlechter Medizin

    In den letzten Wochen sind einige interessante Podcast-Episoden mit EbM-Bezug erschienen, die ich meinen Lesern nicht vorenthalten will:
    • Im Freakonomics Radio wurden zwei Folgen unter dem Titel "Bad Medicine" veröffentlicht (Teil 1 und Teil 2, eine dritte Folge erscheint vermutlich in dieser Woche). Darin geht es um systematische Irrtümer in der Medizin, schlechte Wissenschaft und warum wir evidenzbasierte Medizin so bitter nötig haben. Dabei kommen prominente EbM-Vertreter zu Wort, etwa Vinay Prasad, Lisa Bero, Iain Chalmers (beide für Cochrane) und Ben Goldacre.  
    • Die aktuelle Folge des Best Science Medicine Podcast von James McCormack und Michael Allen dreht sich rund um Leitlinien, aktuelle Probleme und Diskussionen. Zwei weitere Teile sollen folgen. Der Podcast ist auf der Homepage für drei Monate frei abrufbar, danach aber weiter auf einer gespiegelten Seite verfügbar.


    Sonntag, 4. Dezember 2016

    Rezension: Krank durch Früherkennung

    Fangen wir mal mit dem Fazit an: Auf jeden Fall ist das Thema des Buches relevant und aktuell. Auch die grundlegende Botschaft "Früherkennung nützt nicht immer und kann auch schaden" ist richtig und wichtig und genauso die Aufforderung an den Leser, entsprechende Angebote kritisch zu hinterfragen. Und dennoch hinterlässt das Buch bei mir einen sehr gemischten Eindruck. Warum?

    Das erste Kapitel zur Krebsfrüherkennung ist sehr gut gelungen. Der Autor Frank Wittig, Wissenschaftsjournalist beim SWR und Gutachter für den medien-doktor, arbeitet Nutzen und Schaden für Brustkrebs, Prostatakrebs und Hautkrebs gründlich auf. Dabei nennt er auch konkrete und aussagekräftige Zahlen, die möglichen Interessierten an einer Früherkennung bei der Entscheidung helfen können.

    Warum die Teile zum Darmkrebs-Screening und zu gynäkologischen Krebserkrankungen in einem anderen Kapitel stehen, bleibt das Geheimnis des Autors (oder des Lektors, dem es nicht aufgefallen ist?). Gut aufgearbeitet ist auch im Abschnitt zu Darmkrebs-Screening die Diskrepanz zwischen den Nutzenbelegen für die Sigmoidoskopie aus randomisierten kontrollierten Studien und der in Deutschland gebräuchlichen Koloskopie, für die entsprechende Studien gerade erst durchgeführt werden. Dass RCTs für den Stuhltest auf verborgenes Blut allerdings ebenfalls eine Senkung der dickdarmkrebs-spezifischen Mortalität gezeigt haben, verschweigt Wittig. Richtig ist, dass die diagnostischen Eigenschaften des neueren iFOBT günstiger sind als die des bisher verwendeten gFOBT (mit dem aber die erwähnten RCTs durchgeführt wurden). Aus diesem Grund wird der iFOBT ab 2017 auch Kassenleistung. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des Buches (2015) war das noch nicht der Fall - wären Verbraucher bisher dem Rat von Wittig gefolgt, müssten sie die Kosten dafür als IGeL-Leistung selbst tragen. Diese Information fehlt jedoch.

    Zahlen und Fakten gibt es auch zum Screening auf Eierstock-Screening, während der folgende Abschnitt zum PAP-Test auf Gebärmutterhalskrebs etwas mehr Fleisch an den Knochen gebraucht hätte. Hier fehlen zum Beispiel Hinweise auf Studien zu verschiedenen Screening-Szenarien, auch in Verbindung mit HPV-Tests. Auch die große Varianz der Screening-Programme in verschiedenen Ländern hätte sicherlich größere Aufmerksamkeit verdient (lediglich Finnland ist als Beispiel genannt), denn sie illustriert sehr schön Werte- und Kostenabwägungen bei der Einführung von Screening-Programmen.

    Viele Fragezeichen hat bei mir das Kapitel zum Check-up 35 hinterlassen. Hinter dieser Überschrift verbirgt sich eine lesenswerte Analyse der Früherkennungsuntersuchung. Allerdings gibt es auch ziemlich wirre Kapitel zu den einzelnen Komponenten (z.B. Cholesterin, Bluthochdruck etc.), bei denen Mythen, Verschwörungstheorien, Cochrane Reviews und belegte Fakten munter durcheinander gehen. Werden diese Laborwerte isoliert voneinander betrachtet und behandelt, ist das tatsächlich ein Problem und nicht sachgerecht.

    Allerdings verschweigt der Autor, dass nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft schon seit mehr als 10 Jahren vielmehr das gesamte kardiovaskuläre Risiko abgeschätzt werden sollte (dazu hätte z.B. ein Blick in die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK genügt).In diese Abschätzung gehen eben nicht nur die Laborwerte, sondern auch Aspekte wie Alter, Rauchverhalten und eventuell zurückliegende Herzinfarkte ein.

    Dass Cholesterin für das Herzinfarkt-Risiko gar keine Rolle spielt, ist nicht zutreffend. Einen Zusammenhang hat etwa die groß angelegte Framingham-Studie gezeigt, die erstaunlicherweise nicht erwähnt wird. Auch Krankheitsbilder wie eine familiäre Hypercholesterinämie, bei der die Betroffenen mit stark erhöhten Cholesterinspiegeln schon in jungen Jahren Herzinfarkte erleiden können, sprechen für einen Zusammenhang. Richtig ist, dass Cholesterin kein starker Risikofaktor ist, in der Vergangenheit zu häufig dämonisiert wurde und auf dieser Basis zu schnell Lipidsenker verordnet wurden. Deshalb braucht man sich, wenn man nur leicht erhöhte Cholesterinspiegel und sonst keine Risikofaktoren hat, auch keine unnötigen Sorgen machen. Eine solche differenzierte Darstellung habe ich jedoch in diesem Kapitel vermisst. Auch Verweise auf Literatur aus dem Kopp-Verlag finde ich nicht besonders vertrauenserweckend.

    Ähnlich zwiespältig ist auch die Darstellung zum Nutzen der Statine: Richtig ist, dass sie nicht nur über eine Cholesterinsenkung, sondern auch andere Mechanismen wirken, und es nicht klar ist, wie groß der Anteil der Lipidsenkung tatsächlich ist (auch hier hätte wieder die erwähnte Leitlinie mit Hintergrundinformationen weitergeholfen). Aber auch hier fehlt die Differenzierung, dass Cholesterinspiegel als Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und Cholesterinspiegel als (unzureichender) Surrogatparameter für Senkung des Herzinfarkt-Risikos durch Behandlung zwei verschiedene Aspekte sind.

    Ob eine NNT von 50 für die präventive Wirkung von Statinen im Hinblick auf die Verhinderung eines Herzinfarkts viel oder wenig ist, werden unterschiedliche Patienten auch unterschiedlich beantworten. Aus gutem Grund gibt es deshalb inzwischen gut validierte Risikorechner wie ARRIBA, mit denen sich das kardiovaskuläre Risiko und auch die Therapieeffekte verschiedener Behandlungsoptionen darstellen lassen - und dann kann der Patient eine eigene informierte Entscheidung treffen. Mit der Darstellung in diesem Kapitel des Buchs von Frank Wittig ist das allerdings nicht möglich. Das betrifft auch die Darstellung der möglichen Nebenwirkungen nach dem Prinzip "Anecdote trumps evidence" - da hier konkrete Zahlen fehlen, muss man diesen Abschnitt leider unter Panikmache subsummieren. Richtig ist der Hinweis auf einige Ungereimtheiten in den Behandlungsstudien mit Statinen. Wie groß die Zahlen zu Nutzen und Risiken der Statine sind, werden wir hoffentlich in den nächsten Jahren noch genauer erfahren - das BMJ plant nämlich eine unabhängige Auswertung der bisherigen Studien.

    Ein Verdienst des Autors ist es sicherlich, dass er vielfache Belege für Interessenkonflikte in den Fachgesellschaften, gesponsorte Fortbildung, wissenschaftsresistente Ärzte und dubiose Marketing-Strategien der Pharmaindustrie zusammengetragen hat. Es ist vollkommen richtig, diese Machenschaften mit deutlichen Worten anzuprangern. Sehr hilfreich sind die letzten beiden Seiten mit Hinweisen zu verlässlichen Informationsquellen im Internet.

    Das Buch liest sich insgesamt sehr flüssig, hätte für meinen Geschmack aber auch deutlich gestrafft werden können. Der Nutzwert wäre höher, wenn der Autor besonders bei den Krebs-Früherkennungsuntersuchungen noch zusammenfassende Übersichten mit den Zahlen zu Nutzen und Schaden eingefügt hätte (ähnlich wie die Faktenboxen des Harding-Center für Risikokompetenz). Insgesamt hätte dem Buch auch ein gründliches Korrektorat gut getan, da sich doch ziemlich viele Druckfehler und einige Ungereimtheiten bei den Referenzen finden.

    Frank Wittig. Krank durch Früherkennung.
    riva Verlag München 2015, ISBN 978-3-86883-630-1